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Y’s Letter Vol.3 No.27 Published online 2014.03.27
Index
はじめに
手指衛生は、感染対策において感染性病原体の伝播を低減させる重要な行為として、適切な手技の実施が求められます。しかし実際の医療現場での遵守率は十分なものではな1)、遵守率向上のために様々な介入が実施されています。今回はこれまでに実施されてきた介入方法や遵守率の評価方法について、それぞれの長所や短所を踏まえて述べます。
遵守率向上のための介入方法
○教育
適切な手指衛生を実施するためには、手指衛生に関する知識をもつことが前提となりますが、スタッフが十分な知識をもっていない場合もあります2)3)。このような場合の基礎的な介入として、実施のタイミング等についての教育が行われています4)5)。実務において時間がないという意識や手荒れ等、手指衛生に対して消極的になる要因がありますが5)、正しい知識の習得により、手指衛生の重要性を認識し、適切な実施方法が判断できるようになることが期待されます。
○アルコール性手指消毒薬の導入
手指衛生に消極的になる要因を解消するための方法としてアルコール性手指消毒薬の導入があります。ベッドサイドへの設置や個人携帯ボトルの使用により手指衛生設備へのアクセスが向上し、また石けんと流水による手洗いと比べ手指衛生の手技も簡便になります6)7)。アルコール過敏症の場合や、見た目に汚れがある場合、芽胞形成菌による汚染がある場合には石けんと流水による手洗いが必要ですが8)9)、アルコール製剤の使用を主体とすることで手指衛生の実施自体の障壁は軽減され、以降の介入では手指衛生実施の啓発に重点的に取り組むことができると考えられます。
○掲示物
手指衛生を啓発するために取り組みやすい介入法としてポスター等の掲示があります10)。一般的には単独ではなく、その他の介入とあわせて実施されます11)12)。その他パソコンのスクリーンセーバーで手指衛生遵守の利点を強調したメッセージを表示させ、遵守率が向上したとする報告もあります13)。掲示物による視覚的な介入は、場所や時間の確保を必要とせず、また行動を強制されるものではないため、介入に対する抵抗感を感じにくいと考えられます。
○音声による呼びかけ
掲示物とは異なるアプローチで手指衛生を啓発した例として音声を用いた報告があります14)。ポスター等の掲示物は見過ごされる可能性がありますが、音声は直接耳に届くため、より確実な呼びかけ方法かもしれません。ただし掲示物や音声による呼びかけは長期間同じ内容が注意を引くことは難しいため、定期的な内容の更新が必要と考えられます。
○手指の菌培養
手指衛生啓発のための介入において、より能動的なスタッフの行動変化を期待する方法として手指の菌培養があります12)15)。手指由来の菌を培養し、実際の汚染状況を視覚的に確認することで手指衛生の必要性を自覚できるため、その後の手指衛生を実施すべき場面で汚染のイメージをもって手技を実施できるようになると期待されます。菌培養の実施における難点として、培地にかかるコストや培養設備の確保、スタッフ全員に対する実施は難しいこと等があります。
○手指衛生遵守率のモニタリング
実施した介入策の効果を評価するために手指衛生遵守率のモニタリングが行われますが、手指衛生の実施状況を観察されていることをスタッフが意識することで、実施率が高くなるホーソン効果により、それ自体が手指衛生の実施を動機づける介入策となり得ます。観察者による直接観察を行った報告ではホーソン効果がみられた16)とされる一方、設置カメラによる観察ではホーソン効果がなかった17)とも報告されており、介入策としての影響はモニタリング方法によって異なると考えられます。主な方法については後に述べます。
○フィードバック
モニタリングにより得られた結果を現場へフィードバックことも介入策のひとつです18)19)。結果のフィードバックを受けた場合、対照群と比べ遵守率が高くなったと報告されています18)。フィードバックする際は、結果を具体的な数値で示すことや部署間での比較データを用いること等により、更なる手指衛生の動機づけにつながることが期待されます。
○多面的・継続的な介入
Pittetらは医長や看護部長の協力のもと、感染制御プログラムの実施に経営側の支持を得て、手指衛生に関するポスターの掲示や遵守率のフィードバック、携帯用の手指消毒薬の導入や各ベッド横への手指消毒薬の設置などの複数の手段を組み合わせて多面的な介入を行い、48％であった遵守率が66％まで改善したと報告しています20)。近年も多面的な介入が報告されており、遵守率の向上に成功しています21)22)23)。これらは数年間にわたる長期の介入であり、多面的な手段とあわせて、継続的な介入も改善につながる要因のひとつと考えられます。
手指衛生遵守率の評価方法（モニタリング）
介入の効果を確認するために手指衛生遵守率の評価が行われます。評価方法には直接的なものや、特定の指標をもとにした間接的なものがあります。これまでに実施されている主な評価方法には以下のようなものがあります。
○直接観察
観察者が、所定のポイントでの一定時間内における手指衛生を実施すべき回数と、実際の手指衛生実施回数を目視にて観察して記録する方法です20)。手指衛生の実施状況を観察した研究によると、患者に接触した後、周辺環境に接触する前の手指衛生遵守率は周辺環境に接触した後、患者に触れる前の遵守率よりも低いと報告した例があります24)。直接観察は手指衛生の回数のみでなく、タイミングの評価も可能となるため、遵守率の悪いタイミングを確認し、医療従事者へその結果をフィードバックすることできます。このような利点がある一方、観察を担当する人員や時間の確保が必要となります。また人による観察のため、回数のカウントにミスが起こることがあります。病室の入退室とその際の手指衛生実施回数について、直接観察によるカウントと電子機器による自動カウントを比較したところ、記録の38％に相違がみられたという報告もあります25)。
○電子機器によるモニタリング
近年、手指衛生の観察法として手指消毒薬ディスペンサーに電子機器を組み込んだ、自動モニタリングシステムの運用が試みられています。観察のための人員確保が必要ないため、連続的に手指衛生の実施状況を記録できます。またディスペンサーの作動を機械が感知して記録するため、消毒薬の使用回数が確実にカウントされます。ある報告では、介入前後の病室の入退室時の手指衛生の実施状況を、直接観察による遵守率と自動モニタリングによる患者あたりの消毒薬ディスペンサー作動回数の両方で記録しており、自動モニタリングの記録では介入後の患者あたり作動回数が有意に増加したのに対し、直接観察による遵守率では介入前後で有意差はみられず、自動モニタリングのほうが応答性に優れるとしています26)。しかし直接観察のように手指衛生実施タイミングについて詳細な情報は得られないため、適切な手指衛生の実施状況については直接観察を行い、継続的な手指衛生の頻度や時間、場所の記録は自動モニタリングを活用するという考えもあります27)。
日本国内においても、作動日時を記録するデータロガーを組み込んだ消毒薬ディスペンサーを使用して連続的な手指衛生の実施時間や実施回数を明らかにし、業務スケジュールと照らし合わせて手指衛生行動パターンについての知見を得た報告があり、介入ポイントの検討等への有用性が示唆されています28)。またディスペンサーの作動感知とは別のアプローチとして、既存の設備である防犯カメラを手指衛生行動の観察手段として検討した報告があり、手指衛生モニタリングに映像を活用する試みも行われています29)。電子機器の導入はコスト面がネックとなるため、この点においても既存の設備の利用を考慮することは合理的です。設置したビデオカメラで手指衛生遵守状況を観察した別の報告では、カメラ設置前後の遵守率を比較したところ設置直後以降はホーソン効果がみられなかったとしており17)、観察による手指衛生行動の変化を排除して評価できる可能性も示されています。
○手指衛生剤の使用量
間接的に手指衛生遵守率を評価する方法として、手指衛生剤の使用量が用いられます12)30)。適切なタイミングで使用されているか、1回あたりどのくらいの量が使用されているか等について詳細な情報は得られませんが、手指衛生剤の使用量増加は、手指衛生行動の増加を反映すると考えられます。継続的な評価においても比較的負担が少なく、実施しやすい方法です。
おわりに
様々な介入が行われているなかで、コクランレビューでは、どのような介入が遵守率を向上させるかを結論づけるに足る十分なエビデンスはないが、スタッフを巻き込んだ多面的な介入が効果的である可能性があるとしています31)。実施可能な対策は施設の状況によって異なりますが、CDCやWHOは介入に取り組む上で参考となる資料として、手指衛生のガイドラインの他、教育やトレーニング、モニタリングのためのツールを公開しています32)33)。実施可能な複数の介入策の導入、定期的な介入の評価、評価結果の現場へのフィードバックといった一連のサイクルを継続的に実施することが、手指衛生遵守率向上のために望まれる取り組みと考えられます。
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