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Y’s Letter Vol.4.No.9 Published online:2018.05.10
はじめに
2017年12月に世界保健機関（WHO）は「医療機関におけるカルバペネム耐性を示す腸内細菌科細菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae：CRE）、アシネトバクター・バウマニ（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii：CRAB）、緑膿菌（Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa：CRPsA）の感染予防と制御のためのガイドライン」を公表しました1)。
以下に本ガイドラインの概要および勧告の中から手指衛生および環境清掃に関する項目について紹介します。（なお、本ガイドライン中のカルバペネム耐性という表現は、カルバペネマーゼ産生の有無に関わらずカルバペネムに耐性化傾向を示す全ての腸内細菌科細菌、アシネトバクター・バウマニ、緑膿菌を指します。）
ガイドラインの概要
近年、薬剤耐性菌への対応において国際的な共通認識を持つ必要性が高まってきたことを受け、2016年にWHOより「国家水準および急性期医療機関水準における感染予防と制御の中心的な構成要素に基づくガイドライン」2)が発出されました。このガイドラインの目的は薬剤耐性（Antimicrobial Resistance：AMR）対策アクションプランの実行および発展であり、蓄積されたエビデンスとガイドライン研究班の合意をベースとして、教育やサーベイランスなど主要な項目における勧告がなされました。
カルバペネム耐性グラム陰性菌であるCRE、CRABおよびCRPsA（CRE-CRAB-CRPsA）の死亡率は高く、例えばCRE感染のメタアナリシスを行った文献3)によるとCRE感染患者の26-44%が死亡することが報告されています。またカルバペネマーゼ遺伝子は可動性遺伝因子（プラスミドやトランスポゾン等）を媒介して同一菌種間や菌種を超えて伝播する可能性が指摘されているため4)、CRE-CRAB-CRPsAは医療関連感染の重要な原因微生物とされています5)。そこで、ガイドライン研究班は、2016年のガイドラインを基盤として、CRE-CRAB-CRPsAに特化したガイドラインを策定しました。
本ガイドラインの勧告項目は以下の通りです。
・手指衛生、サーベイランス、接触予防策、患者隔離、環境清掃という多様な感染予防と制御策の実行
・CRE-CRAB-CRPsA制御のための手指衛生遵守の重要性
・CRE-CRAB-CRPsA感染のサーベイランス及び無症候性CRE保菌のための監視培養
・接触予防策
・患者隔離（個室隔離またはコホーティング）
・環境清掃
・環境中の監視培養
・モニタリング、監査、フィードバック
上記項目より、手指衛生および環境清掃に関する項目について解説します。
手指衛生
・勧告内容
「医療現場における手指衛生のためのWHOガイドライン」6)に従って手指衛生のベストプラクティスを実行すること（強い勧告、非常に低いエビデンスの質）
・理論的根拠
CRE-CRAB-CRPsAの各菌種に対する多様なアプローチの一つとして手指衛生を行った下記の介入研究（表1）や、現在に至るまでの医療関連感染における手指衛生の遵守による効果の蓄積が根拠に挙げられています。
| CRE | ・11の介入研究7)–17)のうち6研究8)–11)14)15)にて手指衛生への介入（教育、遵守率の監査等）が実施された。 ・主要評価項目としてCRE感染発生率、血流感染発生率、有病率、または保菌/感染の検出率が評価された。 ・5研究8)9)11)14)15)で介入後に上記項目の有意な減少が認められた。 |
|---|---|
| CRAB | ・5つの介入研究10)18)–21)のうち4研究10)18)-20)にて手指衛生への介入が実施された。 ・主要評価項目としてCRAB感染発生率、保菌/感染の検出率、または保菌検出率が評価された。 ・3研究10)18)20)にて介入後に上記項目の有意な減少がみられた。 |
| CRPsA | ・3つの介入研究19)22)23)のうち1研究19)で手指衛生への介入が実施された。 ・主要評価項目としてCRPsAの保菌検出率が評価された。 ・介入後に上記項目の有意な減少は認められなかった。 |
・実行
手指衛生への介入のアプローチ方法はWHOの手指衛生プログラムに沿って実行することが望ましいとされますが、同時に施設の固有事情に合わせて柔軟に適応させることが重要です。
また、アルコールベースの擦式手指消毒薬の使用と手指衛生の遵守は適切な設置と利用のしやすさに依存するため、十分な量が適所に配置されていることが望ましいと考えられています。
環境清掃
・勧告内容
CRE-CRAB-CRPsA感染患者または保菌患者の周辺環境について、環境清掃プロトコールの遵守を確実に行うこと（強い勧告、非常に低いエビデンスの質）
・理論的根拠
CRE-CRAB-CRPsAの各菌種に対する多様なアプローチの一つとして環境清掃の改善に取り組んだ下記の介入研究（表2）や、環境清掃は環境を汚染した薬剤耐性菌の伝播に対して効果的な介入であるという点が理由に挙げられています。
表2 各微生物への介入研究と環境清掃への介入
| CRE | ・ 11の介入研究7)–17)のうち、3研究9)10)13)にて環境清掃への介入が実施された。 ・ 主要評価項目としてCRE感染発生率、血流感染発生率、または保菌/感染の検出率が評価された。 ・2研究9)13)で介入後に上記項目の有意な減少が認められた。 |
|---|---|
| CRAB | ・5つの介入研究10)18)–21)のうち3研究10)18)20)にて環境清掃への介入が実施された。 ・主要評価項目としてCRAB感染発生率、または保菌検出率が評価された。 ・3研究10)18)20)全てで介入後に上記項目の有意な減少がみられた。 |
| CRPsA | ・3つの介入研究19)22)23)のうち2研究22)23)で環境清掃への介入が実施された。 ・主要評価項目としてCRPsA感染発生率が評価された。 ・2研究共に介入後に上記項目の有意な減少は認められなかった。 |
・実行
WHOの手指衛生ガイドライン6)によると、患者の周辺環境（患者ゾーン）は患者および患者が使用する付近の環境や物品を指します。例として、感染患者が接触しうるベッド柵、床頭台、ベッドリネン、輸液チューブ、ベッドパンなどが挙げられます。また、医療従事者が患者への処置中に高頻度に接触しうるモニター、ノブ、ボタンや他の高頻度接触表面も患者ゾーンに含まれます。
また、感染患者の患者ゾーンの環境を対象とした最適な消毒薬は定義されていませんが、先述の3研究10)13)23)にて、次亜塩素酸ナトリウム製剤が使用されており、メリットとして十分な殺菌効果を期待できるだけでなく、費用が安いという特徴が挙げられます。
さらに環境清掃においては、清掃業者の役割も重要であるため、清掃業者への教育も必要とされます。
まとめ
近年、医療施設におけるCRE-CRAB-CRPsAによる感染の広がりが認められてきています。CRE-CRAB-CRPsA感染の予防および制御は、標準予防策と接触予防策が基本となります。感染制御の基本である手指衛生の遵守を徹底し、併せて接触予防策、環境清掃、監視培養、サーベイランスの実施など複合的なアプローチで感染対策を行うことが、今のところ有効だと考えられます。
耐性化の動向も含めて、国内および海外のCRE-CRAB-CRPsA感染の情報に注視していく必要があります。
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