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Y’s Letter Vol.4.No.25 Published online:2022.01.04
はじめに
災害発生時に、各自治体は避難施設の設置やライフラインの整備、医療機関との連携など、様々な対応が求められ、その中には感染症への対応も含まれます。しかし、各自治体の防災担当者を対象としたアンケート調査では、対応可能な人数の少なさや、担当者の知識不足等により、災害時の感染症対策について十分な対応ができていないと感じている状況が報告されています1）。大規模災害の発生時に設置される避難施設では、避難者が限られた空間内での共同生活を余儀なくされ、災害の規模や状況により必ずしもライフラインが維持されているとは限りません。このような、避難生活によるストレスや衛生状況の悪化等は避難者の感染症発生リスクを高めると考えられており、これまでにも避難施設における集団感染事例が報告されています2）-7）。そのため、避難施設においては設置後の早い段階から感染症のリスクアセスメントを行い、感染症の発生を早期に探知して感染対策の介入を行うことにより、避難施設内での感染拡大を防ぐことが重要であると考えられています6）8）。
2021年9月、日本環境感染学会（JSIPC）より「大規模自然災害の被災地における感染制御支援マニュアル 2021」9）が公開されました。これは、平時においては各医療機関にて感染制御業務を担う感染制御チーム（ICT）が、緊急的災害対策の一環として被災現地における感染制御活動を支援する際の留意点や役割等を示した指針です。今回は、このマニュアルの概要について紹介します。なお、詳細については本マニュアル原文をご確認ください。
策定の背景
災害時における感染対策に関する指針としては、これまでに「避難所における感染対策マニュアル（2011年3月24日版）」10）や「大規模自然災害の被災地における感染制御マネージメントの手引き（2014年1月）」11）が公表されています。東日本大震災以降も、複数の大規模な自然災害の発生を受け、JSIPCでは2016年に災害時感染制御検討委員会を常置化し、災害時の組織的な感染制御支援のあり方について継続的な検討が行われていました。
その間に、厚生労働省防災業務計画（平成29年7月）12）が公表され、その中の防疫対策の項において、「被災都道府県・市町村は、避難所等における衛生環境を維持するため、必要に応じ、日本環境感染学会等と連携し、被災都道府県・市町村以外の都道府県・市町村に対して、ICTの派遣を迅速に要請すること」と明記されました。これを受けて、JSIPCは検討を進めていた指針の策定に先立ち、災害時感染制御支援チーム（Disaster infection control team：DICT）の全国組織化を図ることとし、まずDICTの運用方針や活動内容等をまとめた「DICT活動要綱」が整備されました。その後、東日本大震災以降の災害において得られた知見を加えて感染制御支援活動の課題や手順を整理し、DICT活動要綱に沿ったより実務的な指針として本マニュアルが策定されました。本マニュアルは表1に示すように8章から構成されています。
表1．大規模自然災害の被災地における感染制御支援マニュアル 2021 目次
第2章 DICTの構成と既存の医療保健システムとの連携について
第3章 リスクアセスメントとサーベイランスの実際
第4章 被災地における感染予防指導の実際
第5章 避難所アウトブレイク制御のための調査と介入
第6章 被災地からの情報発信と被災地への情報提供
第7章 教育と研修システムにかかる事項
第8章 DICT活動要綱（2019）
DICTの構成および活動内容
本マニュアルにおけるDICTとは、「避難施設等における感染制御活動を支援するためにJSIPCが主体となって感染制御の実務経験者より編成される職能集団」と定義されており、感染症の発生予防を含む避難所における感染制御の支援を活動目的とし、一般的な災害医療ではカバーされにくい感染制御領域の支援に特化した集団です。
災害時の支援組織としては、災害対策基本法に基づき災害により発生する医療ニーズ（診断・処置・移送）を担うDMAT（Disaster medical assistance team：災害派遣医療チーム）や日赤救護班のほか、被災地の保健所機能の補完を目的とした災害時健康危機管理支援チーム（Disaster health emergency assistance team：DHEAT）などがありますが、被災地における緊急的感染制御に特化した公的仕組みは稀であり、災害時も保健所等の平時の公衆衛生システムにて対応する仕組みとなっています。
これらの状況から、DICTは発災早期に支援の必要性を能動的に評価し、支援が必要と判断された場合は被災現地のICT（受援DICT）と連携して、避難所等における集団感染症の抑制や制御を目的として活動を行うこととなります。DICTは災害の態様により臨機応変に編成されますが、原則的には下記4チームより組織されます。
①迅速評価チーム（Rapid Assesment Team：PreDICT）：DICT活動のニーズを評価するために、発災後早期の段階から被災地の調査、情報収集を行い、DICT活動の必要性の評価を行う。
②連絡調整チーム（Head Quarter Team：HQT）：DICT活動が必要と判断された場合に編成され、支援団体としての登録作業を行う。災害対策本部（または保健医療調整本部）に駐在し、JSIPCと連携し、DICT活動の統括・調整を行う。
③被災現地チーム（Field Infection Control Team：DICT unit）：DICT unitは被災地域内の受援DICTと域外の支援DICTのメンバーで構成・連携される。避難所での感染リスクアセスメントや感染制御活動等を行う。
④物資支援チーム（DICT-Logistics Support Team：LST）：後方支援のひとつとして、感染制御活動に必要な物資を現地へ調達する。
DICTの位置づけや活動目的・内容、組織構成、また各チームの役割および活動内容の詳細については第1章、第2章にまとめられており、既存の医療保険システムとの連携に関する事項についても掲載されています。また、第8章には「DICT活動要綱（2019）」が掲載されています。
被災地におけるリスクアセスメント
感染症のリスクアセスメントは、発災後、まずPreDICTによって行われます。PreDICTによる調査の主な目的は被災地の集団感染発生リスクを評価するための情報収集であり、得られた情報はDICT派遣の必要性を判断するための事前評価に用いられます。第3章第1節にはPreDICTが行う調査時のチェック項目リストが掲載されています（表2）。このリストに基づきPreDICTは目視又は聴取により概括的に被災地の状況を評価し、JSIPCへ報告を行います。被災地の評価においては、医療担当者や被災した人々のどのような行動が感染伝播の要因となるのか、感染の連鎖を引き起こしやすい行動等について、いち早く認識し識別する能力が必要とされます。
表2．PreDICTのリスクチェック項目（抜粋）
| 避難施設の衛生状態 | 手指衛生（洗面所・生活用水）、衣料供給環境（洗濯・供給）、食品衛生管理（調理・配膳・飲料水）等 |
|---|---|
| 行政による感染制御機能 | 保健所・政府機関・市町村職員の監視機能（巡視・配置）等 |
| 民間による感染制御機能 | 地域感染管理組織（活動の可否）、医師会の活動（巡視・配置）等 |
| 集団感染が疑われる事案の存在 | 現認例、診断例、搬送例、風聞 |
| 発災直前の感染症流行状況 | インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症、麻疹・風疹、感染性下痢症、その他の集団感染症 |
表3．ベースラインアセスメント例（抜粋）
| 避難所の形態 | ホールなどに大人数を収容しているか、個別の収容が可能か等 |
|---|---|
| 避難者の年齢構成 | 小児（5歳以下）、高齢者（65歳以上）、妊婦 |
| 手指衛生 | 上水道は使用可能か、トイレ後に水での手洗いは可能か等 |
| 汚物処理 | トイレは水洗式か、トイレの清掃状況、次亜塩素酸ナトリウム液の準備状況等 |
| 物品の確保状況 | 石鹸はあるか、速乾性アルコール手指消毒薬は使用されているか等 |
避難施設における感染予防対策
災害時に設営される避難施設は、被災状況によっては必ずしもライフラインが保持されているとは限らないため、DICTは避難施設のライフライン状況を把握し、衛生状態の破綻を最小限に抑えるよう支援する必要があります。2020年以降はさらに「新型コロナウイルス感染症対応」が必須となりましたが、これまでも避難施設内で感染症兆候を示す避難者に対しては、集団から分離する専用スペースが必要とされていたことから、本マニュアルで新型コロナウイルス感染症に対応する避難所の在り方が具体的に提示されたことで、これまで課題の多かった避難所での感染制御の備えがより強化されたとしています。第4章から第5章では、避難所におけるDICTの感染制御に関する実務内容がまとめられています。
表4．感染対策のための必要物資例（抜粋）
| 手指衛生 | 擦式アルコール手指消毒薬、アルコール含有クロス、石鹸（液体・固形）、ペーパータオル |
|---|---|
| 個人防護具 | マスク、手袋、使い捨てエプロン、ガウン |
| 消毒薬製剤（洗剤等も含む） | 次亜塩素酸系消毒薬、嘔吐処理キット類、低水準消毒薬、アルコール |
| ワイプ類 | 清掃用クロス（消毒薬含浸含む）、清拭用クロス |
| その他 | 清掃道具 |
表5．感染予防チェック項目（抜粋）
| 手指衛生関連 | |
| 擦式アルコール手指消毒薬 | 設置場所：居住フロアーの適切な場所、トイレ、洗面所等 誤用の恐れの有無（幼児、高齢者、精神障害等）等 |
|---|---|
| 手洗い | 断水時、手洗いに使用する水の適切性の確認、石けんの適切な配置、ペーパータオル設置時のゴミ箱設置等 |
| 環境整備 | |
| 環境消毒 | 高頻度に接触する箇所（ドアノブなど）は低水準消毒薬で消毒できると良い |
| トイレ | 清掃道具の確認、清掃方法、清掃頻度、断水時の使用ルール等 |
DICTは現地災害対策本部等と協同し、避難所における疾患や症状の増加を把握、情報共有し、特にヒト－ヒト伝播を起こす感染症（インフルエンザ、感染性胃腸炎、COVID-19等）やアウトブレイクを出来るだけ早期に検出し、早急に疾患の広がりをコントロールすることが重要とされます。考慮すべき感染症については、第4章第2節に「避難所においてまず考慮する感染症」として一覧が掲載されています（表7）。また、第5章においてアウトブレイク制御に関する事項として、疫学調査のすすめ方や介入事項がまとめられており、第5章第2節ではアウトブレイク介入時のDICTの対応内容のほか、インフルエンザ、感染性胃腸炎、COVID-19への具体的な拡大防止策について示されています。災害時の感染症の発生状況は、平時の感染症法に基づく報告では把握できないことから、独自の情報収集とそれに基づく対応が必要とされ、第6章にて東日本大震災での岩手県における対応事例が示されています。
表6．行うべき啓発活動の内容（抜粋）
| 手指衛生 | すべての職員、ボランティア、被災者が励行する |
|---|---|
| アルコール手指消毒薬もしくは流水と液体石鹸を用いた手洗いを励行する。 特に、食事前、トイレ後には徹底する |
|
| 目に見える汚れが手についた際は、可能な限り流水と液体石鹸による手洗いを励行する | |
| タオルの共用はせず、ペーパータオルを用い、なければ個人用タオルを用いる | |
| 定期的に手指衛生の励行を啓発する | |
| 環境整備 | 避難施設の居住区では個人間（もしくは少なくとも家族間）の距離を十分に（1～2m程度）保つことが望ましい |
| 距離を十分に保てない場合はダンボールやパーティション等で区分けすることも有効である | |
| 可能な場合は定期的（午前・午後に1回など）に換気を行う | |
| トイレ清掃時はマスクと手袋、必要に応じてエプロンを着用し、次亜塩素酸ナトリウムを用いてトイレ周りを中心に清掃する | |
| トイレ清掃後は、その都度マスクと手袋は廃棄し、流水と液体石鹸を用いて手を洗う。 流水と液体石鹸が利用できない場合は、アルコール消毒剤をしみ込ませたティッシュなどで良く拭きとる |
|
| 食品管理 | 調理が必要なものは十分に加熱するなど、清潔な食品管理を行う |
| 調理者の手指衛生を励行し、料理を盛る際も手洗いや使い捨て手袋を使用するなど、手指衛生を保つことが必要である | |
| 哺乳瓶などは、次亜塩素酸ナトリウムもしくは熱湯で消毒し、衛生的な環境で調乳する | |
| インフルエンザに罹患 | 本人と介護者はマスクを着用する |
| 可能であれば保護部屋へ移動 | |
| 感染性胃腸炎に罹患 | 高齢者では吐物による誤嚥性肺炎に注意する |
| 介護者はマスクを着用する | |
| 可能であれば保護部屋へ移動 | |
| 吐物を処理する際はマスク、手袋を着用し、拭き取り後、次亜塩素酸ナトリウムで消毒する | |
| 吐物等の処理後は必ず手洗い・アルコールによる手指衛生を行う | |
| 周囲の環境（トイレ周り、良く手が触れる場所）を次亜塩素酸ナトリウムで消毒する | |
| 次亜塩素酸ナトリウム濃度 環境消毒：200～500ppm 吐物等の直接消毒：1000ppm |
|
| COVID-19に罹患 | 陽性者は原則入院 |
| 濃厚接触者は保護エリアへ移動 | |
| 様々なケアを必要とする被災者が濃厚接触者となった場合は、保護エリア内に入る支援者はガウン、手袋、フェイスシールド等の使用を検討する |
| 急性上気道炎 | 鼻汁、咽頭痛、咳嗽、頭痛など |
|---|---|
| COVID-19 | 発熱、咳嗽、頭痛、倦怠感など |
| インフルエンザ | 急激な発熱、鼻汁、咽頭痛など |
| 肺炎 | 頑固な咳嗽、膿性喀痰など |
| 結核 | 頑固な咳嗽、喀痰、倦怠感など |
| 膀胱炎 | 頻尿、排尿時痛など |
| 感染性胃腸炎 | 嘔吐、下痢、腹痛、発熱など |
| 食中毒 | 集団で発生する嘔吐、下痢など |
おわりに
災害時においても、医療施設における平時の感染対策の知識が基本となり、災害時は被害状況により臨機応変に対応することが必要となります。今回公表されたマニュアルは、これまで示されていた避難所における感染対策の指針を基として、東日本大震災や熊本地震等の事例を踏まえた、より実務的な感染制御支援や避難施設での感染防止対策が示されています。そのため、本マニュアルは医療施設のICTなどの感染対策担当者だけでなく、施設全体や職員個人においても災害時感染対策に関する資料として参考になると思われます。
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