Y's Square：病院感染、院内感染対策学術情報

（2008.10.14追記）
*2007年6月1日に改正感染症法が施行され結核が新たに2類感染症に分類されました。また、改正感染症法について最新の情報はこちらを参照ください。

（2006.12.13追記）
*2006年12月8日、改正感染症法が公布されました。詳しくはこちらを参照ください。

はじめに

20世紀後半における抗結核薬の発達により、結核は治療可能な感染症と見なされるようになりましたが、発展途上国においては現在でも重大な死因のひとつとなっています。現代の先進国においては長年、結核罹患率の減少が観察されましたが、1980年代後半より罹患率の反転上昇が観察されるようになり、再興感染症と呼ばれるようになりました。特にヒト免疫不全ウイルス感染の拡散に伴う重篤な結核の増加や多剤耐性の発生に伴う結核の難治化が、近年重要な問題となっています。また、病院など各種施設における結核の伝播も問題となっています。以下、結核について病院感染対策の観点から述べます。

疫学

結核はグラム陽性桿菌であり抗酸菌である結核菌(Mycobacterium tuberculosis)によって引き起こされる感染症です。結核菌に感染するとツベルクリン反応が陽性となりますが、多くの場合、発症しないまま潜在性結核に移行し、終生において不顕性感染に止まります。ただし、初感染者の5％は2年以内に結核を発症し、さらに5％が2年以降に発症します。また、ヒト免疫不全ウイルス（Human Immunodeficiency Virus：HIV）との同時感染者においては、発症確率が毎年10％におよびます¹⁾。

WHOの1997年調査によると、世界人口の約32％(約18.6億人)が結核菌に感染しており、そのうち約1,620万人が発症中であり、１年間で約796万人が結核を新たに発症し、約187万人の死亡をもたらしています。また、結核症例の80％がアジア、アフリカ、ロシア、南米などの22カ国に集中しています。世界の結核症例死亡率は23％ですが、HIV感染率の高いアフリカでは50％を超える場合があります^2）。

戦後の日本においては、結核罹患率の急速な低下がみられ、1951年に59万人であった新登録結核患者数（旧分類による）は1985年までに約10分の1となりました。ただし近年は減少傾向が鈍化し、1997、1998、1999年には罹患者数が前年比でそれぞれ増加し、反転上昇しました。2002年の国内における新登録結核患者数（新分類による）は32,828人であり、人口10万人対の新登録患者数は25.8と、欧米先進国のおおむね2.5～5倍程度の高い罹患率となっています。また、2002年の結核死亡数は2,316人で、日本における死因の25位となっています。大都市における罹患率が高く、また高齢者において多発しています³⁾⁴⁾。

日本のような罹患率の反転上昇は、1980年代後半より、米国および欧州諸国においても観察されています。先進国大都市におけるホームレスの増加、HIV感染の拡散、移民の増加などが、その背景として挙げられています¹⁾⁵⁾⁶⁾。

HIVの同時感染

世界において結核症例の9％がHIV感染によるものであり、HIV感染が拡散しているアフリカ、米国では、それぞれ結核症例の31％、26％がHIV感染によるものです。また世界における結核による死亡数の12％がHIV感染によるものであり、後天性免疫不全症候群(Acquired immunodeficiency syndrome: AIDS)による成人死亡数の11％において結核が死因であると報告されています。世界には1,100万人の結核菌・HIV同時感染者が存在し、アフリカの8カ国においては結核菌・HIV同時感染率が国民全体の5％以上におよび深刻な事態となっています⁷⁾。

多剤耐性

近年、不適切な抗結核薬の投与によって多剤耐性結核(multidrug-resistant tuberculosis: MDR-TB)が発生することも世界的な問題となっています⁸⁾。WHOはイソニアジドとリファンピシンに耐性である結核をMDR-TBと定義しており、以下それに準拠してMDR-TBと表記します。WHOの1999～2002年調査によると、東欧・中央アジア諸国やイスラエル、エクアドルの初回治療症例において6.5％を超えるMDR-TBが検出され、全世界75ヵ所におけるMDR-TB頻度の中央値は初回治療症例において1.1％、再治療症例において7.0％であったと報告されています⁹⁾。

日本においては諸外国に比べ多剤耐性の頻度がやや低いと言われていましたが、1992年から1997年にかけて薬剤耐性率は全体として約2倍に増加しました。1997年においては、イソニアジド、リファンピシン、ストレプトマイシン、エタンブトールの4製剤いずれかに対して耐性をもつ頻度は初回治療症例の場合で10.3％、再治療症例の場合は42.4％でした。また、MDR-TBの頻度は初回治療症例の場合で0.8％、再治療症例の場合は19.7％でした¹⁰⁾。

結核菌の薬剤耐性は薬剤療法の有無にかかわらず自然発生的な染色体性の突然変異により一定の確率（10の8～9乗分の1）で発生しますが、自然のままであれば多剤耐性となる確率はごくわずか（10の16乗分の1）であり、特に問題とはなりません。しかし結核の薬物治療において抗結核薬の複数併用や服用コンプライアンスが不十分である場合には、数ヶ月のうちに多剤耐性が発生します⁸⁾。したがって、適切な結核療法が普及していない地域・階層、あるいは外来結核患者において多剤耐性結核の問題が拡大する傾向が生じたため、多剤投与と直接観察療法（direct observation of therapy : DOT）の普及がWHOにより提唱されています¹¹⁾。

伝播様式

結核菌の感染経路は飛沫核による空気感染です。活動性の肺結核または喉頭結核の患者がくしゃみ、咳、会話または歌を歌うことなどにより結核菌を含む飛沫核が放出されますが、これらの飛沫核は直径1～5μmの微粒子で長時間空気中を浮遊し、部屋または建物の中を漂います。これらの飛沫核が結核感受性のある人によって吸入され、口、鼻、上部気道、気管支などを通過し、肺の肺胞に到達することで伝播します。なお、活動性の肺結核・喉頭結核以外の結核症例の飛沫核には結核菌が含まれないため、空気予防策を行う必要はありません¹²⁾。

ひとつの飛沫核には1～10個程度の結核菌が含まれますが、X線検査により見られる初期石灰化病変は通常ひとつであり、3つを超えることはないため、非常に少ない菌量で感染が成立すると考えられています。ただし、室内空気中に放出された菌数、室内の体積や換気速度、汚染空気を吸入した時間、吸入した人の免疫状態などにより感染リスクは大きく変化します。また、外気中に放出された飛沫核は広範に分散するため、近接する吸気口から還流しないかぎり問題とはなりません。なお、直径5μmより大きな飛沫は気道の感染防御能をくぐり抜けて肺胞まで到達することはないと言われています^13）。

病院感染予防策

結核の病院感染対策においては、排菌症例またはその疑いのある症例を早期に発見し、空気予防策を行うことが重要です。空気予防策においては、独立の換気設備をもった個室に感染症例を収容します。その個室においては、室内の空気が廊下や他の病室などに出ないよう陰圧を維持することが必要で、また室内空気の全体を1時間に少なくとも6回以上、できれば12回以上換気する必要があります。排気が他の室内に還流する恐れのある場合には、HEPAフィルターを経由して排気します。医療従事者や面会者が個室に入るときにはN95マスクを着用し、結核症例が個室外へ出る場合にはサージカルマスクを着用させます。個室内の清掃は、通常の清掃を行えば十分であり、結核菌を対象とした特別な消毒は必要ありません^{12, 14～18)}。

十分な空気予防策が実施できない場合には、保健所と協議の上、受入体制のある病院への転院を手配します。結核症例が退院した直後には、使用していた病室の廊下側への扉を閉め、窓などを開放して外気を約1時間導入し、N95マスクなどを着用した作業者により通常の退院時清掃を行います。空気を消毒する目的で消毒薬を噴霧することは、その有効性が不明であるのみならず、危険を伴うため行ってはなりません^{14～16, 19)}。

入院患者が入院後に結核と診断された場合、その症例の排菌状況や入院期間などを勘案し感染リスクが高いと思われる場合には、保健所と協議の上、病院内で一定期間近接した患者や医療従事者のツベルクリン反応検査と胸部X線検査を行い、場合により抗結核薬の予防的投与を考慮します¹⁴⁾。

医療従事者における就職時などのツベルクリン反応検査やBCG接種については文献20)のNote 2を参照ください。なお、日本の一般人においては乳幼児におけるBCG接種に加えて、学童におけるBCG再接種が長年制度化されていましたが、2003年4月より、学童における再接種は廃止され、乳幼児における接種のみが制度的接種となりました。

消毒薬感受性

結核菌は熱、日光、紫外線により死滅しますが、細胞壁に多量の脂質を含有するため消毒薬に対する抵抗性は芽胞の次に強いと言われています。結核菌に有効な消毒薬として、2～3.5％グルタラール、0.55％フタラール、0.2％過酢酸、アルコール、0.5～1％クレゾール石ケン液、0.2～0.5％塩酸アルキルジアミノエチルグリシン、1,000ppm以上の次亜塩素酸ナトリウムなどを挙げることができますが、接触時間を十分に確保する必要があります。なお、80℃10分の熱水による消毒も有効です^{19, 21～23)}。

気管支内視鏡やそれに関連する薬剤を介した結核伝播がいくつも報告されています^{12、24～28）}。内視鏡などセミクリティカル器具は、使用した症例における結核の有無にかかわらず、症例毎に高水準消毒または滅菌を行う必要があり、それらの水準で消毒・滅菌を行えば通常、結核菌も殺滅されます。ただし、結核伝播にほとんど関連しない消化器系セミクリティカル器具の消毒においては、結核菌に対する有効性が必ずしも十分とは言えない消毒法が行われる場合も多く、それらと同じ消毒条件では呼吸器系セミクリティカル器具の高水準消毒として不十分である可能性があることに注意が必要です。例えば、2％グルタラールを軟性内視鏡の消毒に用いる場合の浸漬時間は、消化器内視鏡で10分以上とされていますが、気管支内視鏡においては20分以上とすることが必要です^19）29)。また、チャンネル内に有機物が残存しバイオフィルムなどが形成された場合には、消毒薬が十分浸透せず消毒が不完全となる場合があるため、消毒薬に浸漬する前にブラッシングを伴う前洗浄を行うことが重要です。また、消毒後水道水ですすいだ後にはアルコールでリンスし、かつ強制乾燥することが望まれます。

ノンクリティカル器具や環境表面を介した結核伝播は特に報告がなく、結核症例に使用した器具であっても、喀痰などによる特別な汚染がなければ、通常の洗浄・清拭・消毒を行えば良く、室内も通常の清掃で良いとされています¹²⁾。

＜参考＞

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2004.04.05 Yoshida Pharmaceutical Co.,Ltd.

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