医療ケア関連肺炎 －呼吸器系装置使用時における感染対策を中心に－

はじめに

医療ケア関連肺炎は重篤になることが多く、その粗死亡率は20～33％と報告されているため¹⁾²⁾、適切な感染対策により医療ケア関連肺炎の予防を図ることはきわめて重要といえます。医療ケア関連肺炎の原因はいくつかありますが、今回は呼吸器系装置を介した感染の予防を中心に述べます。

危険因子、原因微生物、感染経路

医療ケア関連肺炎の危険因子には、患者基礎疾患の重篤度、手術、抗菌薬の使用、他の治療行為や侵襲的呼吸器系装置の使用など多くの因子があります。主な原因微生物としては、緑膿菌、大腸菌、肺炎桿菌、アシネトバクター属などのグラム陰性菌を挙げることができます。黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）などのグラム陽性菌、ウイルス、真菌などが原因微生物となることもありますが、頻繁ではありません³⁾。感染源ないし微生物の伝播経路としては、水、呼吸器系装置、患者自身、医療従事者、空気などを挙げることができます。

呼吸器系装置の微生物汚染と感染事例

人工呼吸器やネブライザーなどの呼吸器系装置は、長時間水分で湿っていることが多いため、水を好むグラム陰性菌による汚染を受けやすく、しばしば医療ケア関連肺炎の原因となります⁴⁾⁵⁾。緑膿菌、セラチアなどのグラム陰性菌による汚染を受けた呼吸器系装置を使用したことが原因と考えられる集団感染が、数多く報告されています^6)7)8)9)10)。したがって呼吸器系装置は十分かつ頻繁に洗浄・消毒・滅菌・乾燥などを行う必要があり、衛生管理を徹底する必要があります¹¹⁾。

呼吸器系装置関連肺炎に対する感染対策

1.呼吸器系装置の滅菌・消毒

人工呼吸器やネブライザーなどの呼吸器系装置はその回路を通過する空気や加温水などの飛沫が呼吸器粘膜に触れるため、セミクリティカル器具に分類されます。したがって、これらの呼吸器系装置を患者間にて再使用する場合には、原則として、滅菌または高水準消毒が必要となります。しかしながら、呼吸器系装置の種類によっては、滅菌や高水準消毒を行うことが困難である場合があり、代替法にて消毒することもしばしばあります。

熱や湿気に影響を受けない器具・装置はオートクレーブによる高圧蒸気滅菌または熱水消毒（70℃以上30分あるいは80℃10分などで高水準消毒の代替となる）を行います¹⁾²⁾。熱に影響を受ける器具には消毒薬を使用しますが、残留薬の毒性を考慮すると、グルタラールなど高水準消毒薬の使用にはかえって危険を伴う可能性があることに注意が必要です。ネブライザーなどの器具において実際に感染伝播の危険を生むのは緑膿菌などのグラム陰性菌である場合が多いので、揮発性があり残留の少ない低濃度の次亜塩素酸ナトリウム（100ppm、1時間）やアルコール系消毒薬を用いて中水準消毒を行うこともあります^12）。

呼吸器系装置を消毒した後にすすぎを行う場合には滅菌水を用いることが望ましいとされています。滅菌水ですすぐことが現実的に不可能であればフィルタ処理された水または水道水ですすぎ、その後にアルコールでリンスし強制乾燥をします¹⁾²⁾。

2.呼吸器系装置の交換・消毒頻度について

人工呼吸器回路においては、48時間ごとの交換と24時間ごとの交換では微生物汚染の頻度に差がなく¹³⁾、24時間ごとの頻繁な呼吸器回路の交換はかえって感染の危険性を高める可能性があると報告されています¹⁴⁾。そのため呼吸器回路の48時間以内の定期的な交換は不要であり、3～7日間ごとに交換することが望ましいとされています¹²⁾¹⁵⁾。

ネブライザーについては、汚染を受けやすいことから、同一患者に継続使用する場合でも、少なくとも24時間ごとに消毒を行うことが推奨されています^5)12)16)。この場合、熱水消毒（65℃2分、70℃30秒、80℃5秒）あるいは次亜塩素酸ナトリウム（100ppm、1時間）への浸漬消毒を行います¹²⁾。なお、使用毎に洗浄を行った結果、微生物汚染の頻度が減少したとの報告もあり、ネブライザーの洗浄・消毒は使用毎に行うべきであるという見解もあります⁴⁾。

3.呼吸器系装置に使用する吸入液など

ネブライザーの吸入液の微生物汚染にも注意が必要です。吸入液に保存剤を加えていない場合には微生物汚染を受けやすいため、8℃以下で保管し、開封後14日間程度で使い切ります¹²⁾。呼吸器系装置の加湿水中についてもグラム陰性菌が増殖することが多いので、加湿水には滅菌精製水を用い、少なくとも24時間以内に交換します¹⁵⁾。

4.呼吸器系装置の回路に使用するフィルタ

呼吸器系装置の回路にフィルタを組み込むことによって回路中の微生物汚染が減少したとの報告があります¹⁷⁾¹⁸⁾。しかしながらフィルタを使用することで実際に感染率が低下することを確認した報告はまだなく¹⁹⁾²⁰⁾、現在のところ感染対策を目的としたフィルタ使用の有用性は未解決事項とされています¹⁾²⁾。

おわりに

医療ケア関連肺炎の感染経路には、呼吸器系装置の他に、ヒト－ヒト間の伝播などもあります。したがって医療ケア関連肺炎の予防においても、手指衛生など標準予防策を遵守することが必要であり、またリスク因子として挙げられている前述の各項目についても注意が必要です。

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